共和党“大而美法案”或重创ACA医保市场，专家称将致数百万美国人失保
美国国会共和党于2025年7月通过的“大而美法案”包含多项行政措施，正在削弱《平价医疗法案》（ACA）医保市场。尽管这些措施表面看似技术性调整，但其累积效应将对消费者和整个医疗体系产生深远影响，健康政策专家指出。
该法案包含取消自动续保、延长年度参保期、取消低收入者特殊参保期补助、限制合法移民参保资格等条款。据国会预算办公室（CBO）2025年9月估计，这些政策将在未来十年使约300万人失去医保。CBO2026年2月进一步预测，ACA市场参保人数到2028年将降至1250万，仅为2025年水平的一半，几乎抹去自2021年增强补贴政策实施以来的所有增长。
美国无保险人口比例预计将从2025年的7.6%升至2030年的10.4%。专家称，这将是美国历史上规模最大的医保覆盖撤回。北卡罗来纳大学教授乔纳森·奥伯兰德表示，该策略具有“部分隐蔽性”，许多变化未被公众广泛察觉。他指出，大量参保者将转向高自付额计划，面临突发医疗费用风险；医院因收治无保险患者增加，也将承受财务压力，最终影响所有患者。
法案还包含削减超过1万亿美元的医疗补助（Medicaid）资金，引发广泛关注。但专家指出，对ACA市场的行政性削弱才是真正的“重击”。此前，特朗普政府曾多次批评ACA为“破碎的混乱”，称其推高保费。然而，部分专家认为，医疗成本上升更多源于医疗系统整合和医生收费模式，而非ACA本身。
此外，美国卫生与公共服务部2026年2月提出的新规则，若实施将再减少200万参保人。新规包括扩大“灾难性保险”覆盖、免除部分州强制福利、增加参保者身份验证要求等。乔治城大学法律中心健康政策与法律中心主任凯蒂·基思称，这些规则“繁复且具排他性”。
公众对ACA的支持率自2017年“废除并替代”失败后逐步上升，目前58%美国人持正面看法，使全面废除法案政治难度增加。但共和党认为，通过行政手段降低ACA效率，可促使民众不满，为未来改革提供政治空间。乔治·华盛顿大学政治管理研究生院立法事务项目主任凯西·伯加特称，此举为“行政性流失”，类似通过增加选民登记障碍降低投票率。
法案还声称旨在减少欺诈和浪费。保守派智库“帕拉贡健康研究所”称其为“常识性项目完整性措施”。但凯福（KFF）主任辛西娅·考克斯指出，欺诈应被处理，但该法案也使约2000万现有参保者更难维持续保。法案生效后，2026年税季起，超额补贴将需全额偿还，不再设收入相关上限，对低收入家庭造成财务冲击。
合法移民群体亦受影响。自2027年1月起，难民、庇护者及临时保护身份持有者将被排除在ACA补贴外，仅绿卡持有者、部分太平洋岛国公民及古巴、海地入境者可继续获得援助。美国医学会指出，无补贴支持下，多数移民参保者将终止保险。
编辑点评
该法案对ACA的系统性削弱，标志着美国医疗政策领域一场深层次的结构性博弈。其影响远超单纯的医保参保数字变化，而是触及医疗公平、公共财政可持续性及政党政治策略。从全球视角看，美国作为世界最大经济体和医疗体系最昂贵的国家之一，其医保改革走向对全球医疗政策创新、公共健康支出模式和跨国医药产业都具有示范效应。
法案通过“行政性流失”策略而非直接废除，反映出美国政治极化背景下，两党在医疗议题上难以达成共识。共和党试图以“渐进式削弱”方式积累公众不满，为未来可能的替代性方案铺路。这种策略在政治上具有高风险，因为ACA支持率持续上升，民众对医保的依赖程度加深，直接废除可能引发重大社会反弹。
经济层面，数百万失保人口将加剧医疗系统负担，医院因无法收取医保患者费用而面临资金压力，推动“隐性医疗税”——即所有投保人需支付更高保费以弥补无保险者成本。这可能引发连锁反应，如私营保险市场萎缩、医疗资源分配不均，进而影响人口健康水平和劳动力生产力。
长远来看，若美国医保体系进一步碎片化，可能削弱其在国际健康治理中的领导力。同时，其他国家在设计全民医保或混合模式时，会将美国的此轮改革作为反面案例，或者作为“高成本、高行政壁垒”的警示。未来若出现重大公共卫生危机，美国应对能力可能因医疗覆盖缺口而受限，对全球公共卫生安全构成潜在风险。